Bent u een bestaand lid en wilt u uw gegevens van het lidmaatschap wijzigen? Vul dan in onderstaand formulier de gewijzigde gegevens in. Uw achternaam, geboortedatum, e-mailadres en handtekening zijn altijd verplicht voor het correct verwerken van de gegevens.
Voornaam:
Achternaam: *
Tussenvoegsel:
Adres:
Plaats:
Postcode:
Geboortedatum: *
Telefoonnummer:
E-mailadres: *
Automatische incasso
Ondergetekende machtigt PensionaDOss om met ingang van het jaar van inschrijving jaarlijks de verschuldigde contributie te incasseren van:
IBAN-nummer:
Ten name van:
Getekend te:
Handtekening (digitaal tekenen in vak): *
